센터명	통영시가족센터	접수번호	2025 -

	아이돌보미 신청서

이 름		생 년 월 일					칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
연 락 처	(휴대폰) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	①국민기초수급권자 ②차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④6개월이상 장기실업자 ⑤여성가장 ⑥고령자(만55세이상) ⑦장애인(등급: ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
가점 사항 (체크)	①국가유공자법에 따른‘취업지원 대상자’에 해당함 ②해당하지 않음
자격증 및 교육이수 (해당자만)	보육교사 자격증( ) 간호사 자격증( ) 유치원정교사 자격증( ) 초등학교 정교사( ) 양성교육기이수자( ) 기 타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항			기 관 명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
학력수준	□ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 >(총 시간) □ 언제든지
차량소지여부	□ 유 □ 무
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □주변권유 □홍보물 □기타 ( )
제출서류 : 주민등록등본 1부 / 자기소개서 1부 / 개인정보 활용 동의서 1부/ 관련 자격증 사본 1부(해당자) 채용신체검사서 1부(전염성질병, 정신질환, 향정신성의약품 중독검사 포함, 면접 통과 후 제출)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자기 소개서

이 름			생년월일
지원 동기
현재 하고 있는 일 (예: 경제활동, 자원봉사, 자격취득, 여가시간 활용 등)
성격	장점
	단점
아이 돌봄과 관련한 본인의 강점/특기
향후 아이돌보미로서의 활동 계획
컴퓨터 및 스마트폰 활용능력 (온라인 회원가입, 검색, 이메일 등)