센터명	안동시가족센터	연계등록번호

	아이돌봄 신청서

이   름

생년월일

연락처

(휴대폰)                                          (자택)

거 주 지

주    소

(주민등록상 주소)

* 양육경험(최근 3년 이내)

□ 개인돌봄(자녀 제외)

□ 보육시설

□ 양육경험 없다

* 상세사항 뒷장에 기재

(실 거주지)

활동수당

수령계좌

① 은행명 :                ② 계좌번호 :

* 예금주가 본인이어야 함

취업취약계층

(중복체크가능)

□ 장애인(유형 및 등급:       )   □ 고령자(만 55세 이상)   □ 저소득층(최저생계비 150% 이하)

□ 차상위 계층                □ 국민기초수급권자      □ 6개월 이상 장기실업자

□ 여성가장          □ 북한이탈주민         □ 결혼이주자         □ 해당사항없음

자격증소지

(괄호 안 상세기재)

□ 보육교사 자격증(      )   □ 간호사 자격증(      )   □ 유치원정교사 자격증(       )

□ 초등학교 정교사(      )   □ 장애아관련 자격증(      )   □ 중등학교 정교사(       )

아이돌봄관련

활동경험

이력사항

기  간

활 동 사 항

기관명

년    월  ~       년    월

년    월  ~       년    월

년    월  ~       년    월

결격여부

확    인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 하시오.  □예   □아니오

① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

아이돌보미 활동 관련 체크사항

돌봄가능연령

(중복체크 가능)

* 아이돌봄 서비스의 대상은 생후 3개월~만 12세 이하 아동입니다.

아이돌보미로 활동 시 실제 돌봄 가능한 아동의 나이를 아래에 기재 바랍니다.

(개월 / 세)   ~      (개월 / 세)

* 위의 나이 중 생후 3개월 ~ 36개월 작성하신 분에 한하여 가능 여부 체크

□ 분유 타기      □ 젖병 소독      □ 기저귀 갈기        □ 목욕

활동희망지역

(중복체크 가능)

□ 시내(당북동, 남문동, 삼산동 등)    □ 옥동, 송현      □ 용상       □ 정하

□ 태화      □ 경북도청      □읍‧면       □기타(                   )

* 차량 소지여부  □ 소지   □ 미소지       * 운전가능여부  □ 가능   □ 불가능

활동가능시간

(□해당란 체크)

* 평일

1시	2시	3시	4시	5시	6시	7시	8시	9시	10시	11시	12시
13시	14시	15시	16시	17시	18시	19시	20시	21시	22시	23시	24시

* 주말

□ 토요일 (가능시간:                                                          )

□ 일요일 (가능시간:                                                          )

□ 활동 불가능한 시간 및 사유

(                                                                     )

* 아이돌보미 활동 시 반영되는 부분이므로 정확하게 기입 바람.

활동희망장소

□ 서비스이용자 가정    □ 아이돌보미 선생님 가정    □ 모두 가능

* 서비스이용자 가정에서 돌봄이 원칙이나

가정의 요청이 있는 경우 돌보미 가정에서 돌봄이 이루어 질 수도 있음.

활동참여경로

□ 관련신문   □ 인터넷   □ 주변권유(추천인:               )   □기타 (               )

컴퓨터 활용능력

구분

스스로 가능

주변 도움 필요

인터넷

□

□

스마트폰

□

□

기타

겸업

(□해당란 체크)

□ 방과후 돌봄교사(교육부)           □ 숲해설사(산림청)         □ 개인사업자

□ 장애인 활동보조(보건복지부)       □ 요양보호사(보건복지부)   □ 기타(              )

□ 노인돌봄(보건복지부)              □ 해당없음

※활동과 관련하여 허위로 신청서를 작성하신 경우 발생하는 상황은 센터에서 책임지지 않습니다.

아이돌보미에 대한 기타사항

* 아이돌보미 지원동기

* 양육경험 및 이력사항 상세기재 (앞장에서 양육경험 있다고 체크하신 분에 한해 작성바랍니다.)

돌봄 시기

돌봄아동연령

돌봄 아동과의 관계

돌봄시설

* 특기 및 강점 등 (관련 외 자격증 기재 가능)

제출서류 : 1. 개인정보수집이용동의서

2. 자격증 및 경력증명서(해당자)

위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다.

신청일         년     월     일

신청인                       (서명 또는 인)